Страховой поверенный - это как адвокат по назначению? «Страховой представитель – активный помощник пациента в организации лечения Помощь на любом уровне

С прошлого года в системе обязательного медицинского страхования произошли изменения в работе с застрахованными лицами — стартовал проект института страховых представителей. Что это такое, кто такие страховые представители, как они работают и как это новшество повлияло на систему медицинского обслуживания населения — с этими вопросами мы обратились к директору Мордовского филиала страховой компании «СОГАЗ-Мед» Светлане Серебряковой.

— Светлана Николаевна, какова основная задача нововведения?

— Главная цель вводимой системы — это внедрение эффективного механизма обеспечения прав застрахованных граждан на получение бесплатной, качественной и безопасной медицинской помощи по программе ОМС. Как показывает практика, наши граждане недостаточно информированы о том, как работает система обязательного медицинского страхования, не зная своих прав, не умеют пользоваться возможностями, которые дают эти права, не знают куда обращаться, если эти права нарушаются. Страховые поверенные будут сопровождать пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи, оказывать им правовую поддержку, инициировать и организовывать экспертизы качества оказанной медицинской помощи.

— Что представляет из себя система страховых представителей?

— Система страховых представителей состоит из трех уровней. Задача представителей 1 и 2 уровней — непосредственная работа с застрахованными лицами, а именно информирование о правах, о медицинских услугах, которые застрахованные могут получить в рамках системы ОМС, в том числе о профилактических мероприятиях, проведение опросов граждан о доступности и качестве медицинской помощи в медицинских организациях. Третий уровень — это врачи-эксперты, задача которых — принимать участие в разрешении спорных случаев на основе письменных обращений (жалоб) застрахованных лиц, связанных с доступностью и своевременностью оказания медицинской помощи, а также анализ показателей здоровья застрахованных лиц по результатам диспансеризации.

Страховые представители смогут более эффективно решать проблемы застрахованных лиц и, в первую очередь, за счет того, что они обладают комплексом знаний о том, как права пациентов должны реализовываться. Сегодня пациентам нужен такой специалист, который будет аргументированно, конструктивно, с четким знанием норм закона разговаривать с администрацией лечебного учреждения. Таким образом, мы надеемся на то, что в большинстве случаев нарушений прав пациентов при оказании медицинских услуг по программе ОМС можно будет избежать или восстановить справедливость, если нарушение закона все же произошло.

— Как введение института страховых представителей повлияет на систему медицинского обслуживания населения?

— Во всех регионах, в том числе и в Мордовии, с 1 июля 2016 года заработали контакт-центры для оказания правовой поддержки застрахованных граждан в системе ОМС. Застрахованные СОГАЗ-Мед могут позвонить к нам по круглосуточному телефону контакт-центра 8-800-100-07-02 (звонок по России бесплатный). Если за прошлый год специалисты Мордовского филиала оказали жителям Мордовии более 2 тысяч консультаций, то уже за 6 месяцев 2017 года ответы на свои вопросы получили 2804 гражданина, а также рассмотрено 38 письменных жалоб.

С мая 2017 года Мордовский филиал СОГАЗ-Мед стал участником пилотного проекта , инициированного Министерством здравоохранения РФ, который направлен на повышение качества амбулаторно-поликлинической помощи в России и росту хозяйственной эффективности медицинских организаций. Находясь в медицинских учреждениях, страховые представители консультируют граждан по вопросам страхового медицинского законодательства, анализируют уровень удовлетворенности граждан качеством оказания медицинских услуг в поликлиниках. Если вопрос застрахованного выходит за рамки компетенции присутствующего в поликлинике специалиста, то он организует звонок в центральный офис при помощи Skype. И страховой представитель вышестоящего уровня осуществляет онлайн-консультацию пациента. Застрахованному не нужно ехать в офис компании или звонить по телефону, ответы на все вопросы он получает, не выходя из медучреждения.

Для Мордовского филиала участие в проекте «Бережливая поликлиника» — это возможность внести свой вклад в улучшение работы медицинских организаций республики.

Если вы являетесь застрахованным Мордовского филиала СОГАЗ-Мед и у вас возникли вопросы по ОМС, обращайтесь по телефону контакт-центра 8-800-100-07-02 (звонок бесплатный) или на сайт ru. Также за консультацией желающие могут обратиться в пункты выдачи медицинских полисов в районах Республики Мордовия или в г. Саранск по адресу: ул. Большевистская, д.60, офис 101.

Лицензия ОС № 3230-01

ИА « ». При использовании материала гиперссылка обязательна.

С 1 июля в России заработал институт страховых поверенных, - напомнила журналистам председатель Федерального фонда ОМС Наталья Стадченко. – Его введение не потребует дополнительного финансирования, поскольку страховые компании смогут профинансировать новый раздел работы из своих средств. Кроме того, 500 страховых поверенных уже прошли обучение в Первом государственном медицинском университете имени И.М. Сеченова. Такое обучение проводится за счет страховых компаний. В дальнейшем свой профессиональный уровень будут повышать специалисты различного функционального профиля: операторы контакт-центров, консультанты по правовым вопросам, врачи-эксперты. Каждый застрахованный будет определен к конкретному страховому поверенному, на которого возложат ответственность за исполнение регламента медицинских профилактических мероприятий, включая диспансеризацию. Ему разрешат курировать ход лечения, если понадобится, то предоставлять пациенту правовую поддержку. В его сфере ответственности - инициировать и организовывать экспертизы качества оказания медицинской помощи. Сейчас реализуется первый этап введения института страховых поверенных. Для этого создаются call-центры при СМО по всей стране. На втором этапе, который стартует 1 января 2017 г., новые специалисты смогут напоминать пациентам о необходимости прохождения диспансеризации в соответствии с его возрастом, а также проинформируют их о графике работы медицинских учреждений. Задача страховщиков будет заключаться в том числе и в том, чтобы пациент соблюдал назначения, которые ему назначил врач. То есть они должны убеждать застрахованных важности к приверженности лечению, но, конечно, делать это надо корректно. При этом каждый пациент будет знать имя и телефон своего страхового поверенного. Новый институт должен помочь перейти системе ОМС на работу по страховым принципам. Отвечая на вопрос корреспондента «МГ», к работе по внедрению лекарственного страхования, Наталья Стадченко подчеркнула, что этот вопрос давно стоит перед системой здравоохранения. Представители ФФОМС являются участниками процесса работы над законопроектом над моделями возмещения стоимости приобретенных лекарств. Очевидно, что лекарственное страхование повысит доступность лекарственного обеспечения, повлияет на приверженность к лечению, приведет к уменьшению госпитализаций и в конечном итоге к повышению качества медицинской помощи. Наталья Стадченко напомнила также о пилотных проектах по лекарственному обеспечению граждан, которые реализуются и уже осуществлялись в разных регионах нашей страны. Учитывая опыт пилотных территорий, будут вырабатываться конкретные решения.

02.09.2016

Страховой поверенный до стационара доведет

В системе здравоохранения за каждым пациентом планируют закрепить страхового поверенного. Чем займется «медицинский адвокат», и поможет ли нововведение повысить качество услуг, «Вслух.ру» рассказала начальник управления организации обязательного медицинского страхования территориального фонда ОМС Тюменской области Валерия Грибоедова .

– Давайте сначала разберёмся, кто такие страховые поверенные? И зачем они нужны, ведь в каждой страховой компании действуют отделы по защите прав застрахованных?

– Вы правы, страховой поверенный – это своего рода адвокат. Такой человек должен быть у каждого застрахованного. Как сказала министр здравоохранения РФ Вероника Игоревна Скворцова: «Каждый пациент должен быть прикреплён к страховому поверенному, также как сейчас он прикреплён к участковому терапевту или участковому педиатру».

– Что входит в круг обязанностей страхового поверенного?

– Если коротко, то защита прав застрахованных, а именно, рассмотрение всех обращений. То есть, гражданин может позвонить страховому поверенному в любой ситуации и обратиться с любым вопросом, будь то порядок получения медицинской помощи, порядок получения полиса ОМС или прохождение диспансеризации.

– Поверенный должен будет сопровождать застрахованного и отвечать за исполнение регламента профилактических мероприятий. То есть, он прямо на процедуры будет с нами ходить?

– Вот это абсолютно новое направление и для страховых компаний, и для медицинских организаций, и для фонда ОМС. Ведь на сегодняшний день мы сами обязаны прийти в поликлинику по месту жительства и пройти диспансеризацию. А за то, чтобы население, прикреплённое к тому или иному участку было здорово, отвечает участковый терапевт. Теперь же, за тем, чтобы население вовремя проходило диспансеризацию, будет следить страховой представитель. Он обязан довести своего застрахованного, за которого отвечает, до участкового терапевта и проследить за тем, чтобы диспансеризация была пройдена. Если при этом будут выявлены какие-то заболевания, страховой поверенный станет осуществлять контроль за ходом лечения своего подопечного.

– Если пациенту назначили неправильное лечение или он недоволен оказанными услугами, он должен будет обращаться к поверенному, а не туда, где его лечили?

– Не он должен обращаться к поверенному, а наоборот. Обязанность поверенного – выяснить, прошёл ли человек диспансеризацию, доволен ли он оказанными услугами, а если нет, то почему? Поверенный – это своего рода куратор.

– Сейчас не всегда можно записаться к узким специалистам в своей поликлинике, поверенный сможет решить этот вопрос? К примеру, перенаправить пациента в другое учреждение, помочь с записью на прием?

– Безусловно, это тоже входит в круг обязанностей поверенного. Он поможет попасть не только к узкому специалисту. Если по результатам обследования больному показана плановая госпитализация, то страховой поверенный обязан довести пациента и до стационара.

– Можно ли будет отказаться от страхового поверенного или выбрать другого, если, к примеру, свой не устраивает?

– Давайте сначала посмотрим, как пойдёт дело, начнём работать. В дальнейшем, я думаю, если пациент не будет доволен работой своего поверенного, проблем с его заменой не будет.

– Страховые поверенные будут работать за счет фонда обязательного медицинского страхования. Значит ли это, что и соблюдать они будут интересы страховых компаний, а не пациентов?

– Я надеюсь, что у нас общие интересы. Это укрепление и сохранение здоровья нашего населения.

– Где этих людей будут готовить? На базе каких образовательных учреждений? Вообще, поверенные должны иметь медицинское образование?

– На сегодняшний день определено четырнадцать вузов по всей Российской Федерации, которые имеют право готовить страховых поверенных. Тюменский государственный медицинский институт входит в перечень этих высших учебных заведений. Необходимо уточнить, что страховые представители будут делиться на три уровня. Специалисты первого могут не иметь медицинского образования. Страховые представители второго и третьего уровня должны быть с высшим медицинским образованием и обязаны проучиться по определённой, утверждённой Минздравом, программе подготовки. Чем выше уровень страхового поверенного, тем больше вопросов входит в рамки его компетенции. Первый уровень – это ответ на типовые вопросы, носящие справочно-консультативный характер. По сути, это специалист контакт-центра. Второй уровень – это страховой поверенный, который занимается вопросами диспансеризации, диспансерного наблюдения, своевременной госпитализации пациента. Проводящий телефонные опросы по удовлетворённости пациентов качеством оказания медицинской помощи. Специалист третьего уровня – это уже страховой поверенный, который организует экспертизу качества медпомощи.

– Тюмень – один из пилотных регионов. Когда система начнёт работать, и будет ли это происходить поэтапно?

– Контакт-центр по вопросам получения медицинской помощи работает с первого апреля 2016 года. Круглосуточный телефон: 8 (800) 30–200-40. В рабочее время на все вопросы отвечает как раз страховой поверенный первого уровня. В ночное время, выходные и праздничные дни телефон работает в режиме «электронного секретаря». Все вопросы записываются, прослушиваются и обрабатываются. Специалисты второго уровня у нас заработают с 2017 года. Однако в пилотном режиме они уже работают с городской поликлиникой №3 и страховой компанией «Югория-Мед». Страховые представители третьего уровня начнут работу в 2018 году.

– С введением нового института поверенных наши расходы увеличатся?

– Мы будем работать в рамках текущего финансирования, без увеличения расходов. Я надеюсь, что на пациентах все эти новшества скажутся только более качественной, а главное, доступной медицинской помощью.

Часто в поликлиниках, чтобы попасть на приём к нужному врачу, приходится неделю-другую ждать. Но можно и сократить срок ожидания до минимума, но это, как говорится, только «через кассу». Правда, после посещения доктора порой выясняется, что полученная услуга оказалась явно недолжного уровня… Что делать? Жаловаться? Ругаться? Нет, обратиться к страховому поверенному!

Не дожидаясь худшего

Персональные страховые представители будут сопровождать пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи: следить за ходом лечения, оказывать правовую поддержку, а при необходимости организовывать экспертизу качества любых медицинских услуг. Все это, по мнению экспертов, позволит вовремя выявить риск развития опасных заболеваний и сократит наши с вами затраты.

До сих пор страховые медицинские организации проводили экспертизу, только когда права человека уже были нарушены: к примеру, возникло осложнение после врачебного вмешательства или даже летальный исход. В таких случаях пострадавший (или его наследники) могли рассчитывать только на возмещение морального и материального ущерба жизни и здоровью, но не на его предотвращение. «Введение института страховых представителей позволит восстановить нарушенные права пациентов, не дожидаясь худшего…» - отметили в Минздраве и добавили, что на одного страхового поверенного будет приходиться примерно 20 тыс. застрахованных граждан.

Предполагается, что процесс введения института страховых представителей будет многоуровневым и продлится до 1 января 2018 г. На первых порах планируется работа контакт-центров страховых компаний вместе со специалистами и врачами-экспертами. Затем приступят к своим обязанностям сами страховые поверенные.

Эксперт - Пётр Кузнецов, профессор Выс-шей школы экономики, один из ведущих специалистов в области организации, информатизации и экономики здравоохранения, доктор медицинских наук :

Страховой поверенный будет персональным менеджером застрахованного по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, выполняющим обязанности консультанта и адвоката. Не просто формально ответит на вопросы клиента или поможет написать жалобу, но и сориентирует его в системе здравоохранения. Например, поможет выбрать оптимальную программу финансирования медицинских услуг (за счёт ОМС и/или ДМС). Ведь зачастую человек нуждается в услугах сверх программы ОМС. В таких случаях поверенный подскажет решение.

Днём и ночью

В Службу страховых поверенных своей страховой компании можно будет обращаться в любое время по телефону или через Интернет. В обязанности поверенного входит ведение электронного дневника по исполнению застрахованным лицом индивидуального плана биомедицинских мероприятий. Этот план включает прогноз, профилактику, диагностику, лечение, реабилитацию заболеваний и контроль мер по соблюдению здорового образа жизни.

Основной перечень процедур и вакцинации прописан в приказах и рекомендациях Минздрава РФ. Это база. Но для каждого застрахованного может быть составлен индивидуальный план биомедицинских мероприятий, который может дополняться другими обследованиями по желанию застрахованного и по рекомендациям лечащего врача. После утверждения этого плана Служба страховых поверенных через автоматизированную систему будет напоминать застрахованному и врачу о необходимости выполнения принятого плана и контролировать этот процесс.

Поверенный также сможет решать многие организационные и информационные вопросы через личный кабинет застрахованного на сайте страховой компании, а в будущем и в «Едином электронном окне здоровья» застрахованного.

Эксперт - Андрей Звонков, врач неотложной помощи, писатель, автор книг по медицине :

Страховые представители нужны прежде всего для спокойствия населения, чтобы было куда обратиться с жалобами. Благодаря им у граждан появится возможность воздействовать на медиков и регулировать их услуги. Ведь в этой сфере, как и везде, есть недобросовестный персонал, который может оказать некачественную помощь или просто не направить на «лишнее» (то есть слишком дорогое) обследование. Возникают конфликты, свидетелями которых мы все были неоднократно. Благодаря страховым представителям у пациентов появится возможность защитить свои права цивилизованным путём - обратившись к своим страховым представителям.

Ещё один плюс в том, что будет налажена система экспертизы, позволяющая выяснить, насколько качественно и в соответствии со стандартами было проведено лечение. Подобные экспертизы будет проводить не какая-то комиссия, собирающаяся раз в год по особому случаю, а постоянно действующая.

Помощь на любом уровне

Как правило, страховые поверенные - это менеджеры контакт-центра без высшего медицинского образования. Но если вопрос требует мнения квалифицированного врача, в этом случае застрахованному будет предложена помощь представителя-медика. Например, надо будет оценить качество помощи, провести экспертизу, разрешить профессиональный конфликт. Для ответов на эти сложные вопросы будут подключаться специально подготовленные и сертифицированные врачи-эксперты.

При выдаче новых полисов ОМС в некоторых компаниях застрахованным уже сегодня предоставляется информационное письмо с указанием контактов персонального медицинского менеджера. В ближайшие полтора года основная часть клиентов страховых компаний обзаведутся личными поверенными. Желающим же ускорить этот процесс следует обратиться в страховую компанию.

Тема т.н. «медицинских страховых представителей» (они же «медицинские поверенные», они же «страховые поверенные», они же «менеджеры здоровья») неоднократно обсуждалась во врачебном сообществе и уже успела порядком надоесть. Её актуальность поддерживается «сверху». Свежий пример: 25 января 2017 года состоялось выездное заседание Федерального фонда ОМС на площадке одной из крупнейших страховых медицинских организаций – «РОСНО-МС» (в составе ВТБ Страхование) по внедрению института страховых представителей, к которому мы ещё вернёмся.

Впрочем, так было с самого начала, с 11 декабря 2015 года, когда о создании этого «института» и запуске масштабной программы подготовки «менеджеров здоровья» было объявлено Министром здравоохранения Вероникой Скворцовой на заседании Правительства Российской Федерации.

Тогда это заявление прозвучало несколько неожиданно на фоне, казалось, серьёзного обсуждения вопроса о необходимости участия страховых медицинских организаций (далее – СМО) в системе обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации (далее – ОМС). Фактически на тот момент решение об усилении СМО армией «страховых поверенных», к каждому из которых будет прикреплены застрахованные в системе ОМС граждане для «индивидуального сопровождения» (по этому определению, их не может быть много и, значит, много должно быть «поверенных») было, очевидно, принято. Решения подобного рода не принимаются в отношении структур, вопрос присутствия которых в системе в это же время серьёзно прорабатывается.

К настоящему времени «поверенные» успели стать частью нашей жизни. Так, какую роль они в ней играют?

Актуальная роль страховых представителей в охране здоровья граждан

Введение «института страховых поверенных» было обосновано необходимостью обеспечения прав граждан на медицинскую помощь, оказываемую гражданам бесплатно в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС. Индивидуальное сопровождение «застрахованных» со стороны СМО должно было значительно укрепить эту защиту, снабдив «застрахованных» постоянной оперативной связью со своим личным «медицинским поверенным» по любым вопросам, связанным со здоровьем и оказанием медицинской помощи в системе ОМС.

Необходимость защиты прав граждан на медицинскую помощь по программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее – ПГГ) обозначена в Федеральных законах от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и подзаконных актах федерального уровня. СМО должны исполнять возложенные на них функции, в т.ч. в плане реализации прав граждан на медицинскую помощь в системе ОМС, и эти функции регламентированы и финансово обеспечены. СМО, как хозяйствующие субъекты в глубоко регламентированной области экономической деятельности, должны организовать осуществление предусмотренных функций в полном объёме, в т.ч обеспечить их необходимыми кадрами. Если у СМО возникает реальная потребность в усилении кадрового обеспечения работы с «застрахованными», логично два основных направления такого усиления: повышение производительности труда ответственных лиц и расширение штата сотрудников. Для этого СМО не нужен трёхэтажный «институт страховых поверенных», количество которых нормировано сверху, но никак не привязано к реальным потребностям СМО в обеспечении работы с «застрахованными», включая защиту их прав на медицинскую помощь в системе ОМС, а нужны анализ потребностей, экономические расчёты и правильная организация деятельности, что является их внутренним делом.

Таким образом, в условиях действующей нормативной правовой базы ОМС «институт страховых поверенных» производит впечатление дублирующей и, притом, гигантской прожорливой структуры. Граждане, реагируя на заботу власти об их правах, могут выступать в поддержку его создания, но только до первого вопроса о том, в какие суммы обойдутся подготовка и содержание штата этих «менеджеров здоровья», в свете дублирования уже имеющихся функций СМО приобретающего особую весомость. И СМО обязанность содержания армии «поверенных» на те же деньги означает снижение рентабельности бизнеса, и ничего более. Или, почти ничего, но об этом ниже.

Что в остатке? Профилактическая составляющая. По задумке авторов нововведения, персональные «менеджеры здоровья» должны активно взаимодействовать с «застрахованными», оповещать их о необходимости своевременного проведения тех или иных процедур, диспансеризации, сортировать их по «группам здоровья» и т.д. CRM-системы (Customer Relationship Management, или системы управления взаимоотношениями с клиентами) в бизнесе – вещь необходимая. Во многом, благодаря таким системам мы живём в нарастающем потоке напоминаний, уведомлений об акциях и прочих предложениях, предупреждений об исходе специальных предложений, угроз по поводу упускаемых возможностей и т.д., и т.п., и как-то учимся в этом потоке выживать, выделяя важное и срочное из информационного шума. Появится ещё один источник информационных сообщений – что с того? Многие ли граждане резко станут сознательными только от того, что «менеджеры здоровья» разослали sms? Вряд ли. Есть и другой аспект: бизнес кровно заинтересован поддерживать взаимоотношения с клиентами, а заинтересованы ли в этом СМО и сами «поверенные»? Совсем, нет, иначе СМО давно внедрили бы у себя эффективные инструменты взаимодействия с клиентами и активно бы их использовали, чего мы не наблюдаем. Им было бы куда интереснее получить новые основания для штрафов и удержаний в профилактических аспектах работы медицинских организаций, от которых можно было бы «отщипнуть» свою долю, чем тратить «свои» деньги на что-то экономически сегодня бесполезное и, в некотором смысле, даже вредное, противоречащее актуальной модели страхового бизнеса в сфере ОМС.

Так, ради чего это всё?

Полагаем, вопрос о «страховых поверенных» нельзя рассматривать в отрыве от главного вопроса: куда движется отечественное здравоохранение? В последнее время движение это заметно меняет направление в сторону т.н. «страховых принципов». Что это означает на деле?

ОМС – это не совсем страхование. Даже, совсем не страхование. Это система распределения ресурсов в системе здравоохранения в целях обеспечения реализации ПГГ. Каждый гражданин в системе ОМС «застрахован» наравне с другими и имеет равные права на то, чтобы ему была бесплатно оказана необходимая медицинская помощь. Ресурсы образуются в результате сбора налогов (бюджетная часть), «страховых взносов» работодателей (особая форма налога, выведенного за пределы бюджетной системы) и (сравнительно незначительных) поступлений из других источников. Таким образом, нынешняя система ОМС является переходной формой организации охраны здоровья граждан от советской модели чистого распределения и абсолютных гарантий государства к т.н. «рисковой модели», где государство будет выполнять свои социальные функции, в той или иной степени участвуя в обеспечении потребностей граждан в медицинской помощи, но граждане будут сами нести ответственность за своё здоровее и брать на себя основные риски, связанные со здоровьем. Эта тема обширна, интересна и требует отдельного рассмотрения. Здесь лишь отметим, что курс на «рисковую модель медицинского страхования» в российском здравоохранении взят и удерживается чётко, нравится нам это или нет.

Введение института «страховых поверенных» является одним из важнейших шагов на этом пути. Зачем всем тотально, одинаково и независимо от индивидуальных потребностей застрахованным гражданам какое-то страховое сопровождение? На что оно влияет? Разве что, на субъективное ощущение заботы государства. Зачем этот институт медицинским организациям? Лишняя прослойка, отъедающая скудные ресурсы здравоохранения. Зачем армия лишних работников СМО? Сейчас – незачем, они нужны на перспективу. А сейчас им пытаются придать какие-то функции, вычленяя их из тех, что СМО и так несут по Закону. Это видно по высказываниям представителей СМО. Например, таким (конкретно это заявление было сделано Генеральным директором «РОСНО-МС» Ниной Галаничевой на указанном в самом начале статьи заседании ФФОМС по поводу результатов работы страховых поверенных ):

«В 2016 году в компанию поступило более 3 млн обращений от застрахованных граждан, общий объем проведенных экспертиз – 6,4 млн случаев. Выявлено нарушений по результатам экспертиз – 1,8 млн. В результате выявленных нарушений было удержано и возвращено в систему ОМС более 6 млрд рублей ». Вот, как! Результатом работы «страховых представителей» является увеличение штрафов, взимаемых с медицинских организаций, участвующих в реализации прав граждан на медицинскую помощь по ПГГ, и это преподносится как некое достижение! Как будто, целью СМО является стопроцентное изъятие средств из системы здравоохранения в виде штрафов и удержаний, а не финансовое обеспечение его работы на благо общества и его развития.

В условиях «рисковой модели медицинского страхования» всё будет совсем иначе. Каждый гражданин будет выбирать подходящую ему схему страхового обеспечения рисков, связанных с его личным здоровьем, с учётом гарантий соучастия государства, которое прекратит гарантировать всё и всем, а предложит какую-то конкретную модель своего участия. Выбор схемы будет зависеть от индивидуальных финансовых возможностей гражданина и его потребностей, и также будет являться его персональной ответственностью. Выбор гражданина – его риск негативных последствий, и финансовых, и медицинских. Вот тогда гражданину и понадобится страховой представитель, чтобы правильно оценить его риски, связанные со здоровьем, финансовые возможности и гарантии государства, и помочь с выбором индивидуального «страхового продукта».

В пользу этого предположения говорит ещё одно высказывание Министра, сделанное на том самом совещании в Правительстве 11 декабря 2015 года: «Медицинский поверенный будет также ранжировать застрахованных по степени ответственности за свое здоровье. Он должен будет знать, к какой группе здоровья относится его застрахованный, и участвует ли он в программе диспансерного наблюдения». Согласитесь, коллеги, в существующей системе распределения ресурсов «ОМС» в этой роли «поверенных» нет никакого смысла, но «рисковая модель медицинского страхования» наполнит её смыслом до краёв. Любой дополнительный риск будет стоить гражданину серьёзных денег.

«Институт страховых представителей» заработает тогда, когда в нём будет реальная потребность, и она там, впереди, в «рисковой модели», уже обозначилась. СМО недаром продвигают этот проект, несмотря на временное снижение рентабельности в связи с вынужденным расширением штатов. Окупятся эти затраты им (и только им) сторицей. Будет ли хороша для России сама «рисковая модель» – вопрос пока открытый. От ответа на него зависит, будут ли «медицинские поверенные» приносить пользу обществу, или нет. Пока же это практически в чистом виде лишнее и бессмысленно потребляющее ресурсы звено в системе.

На наш взгляд, это всё, что нужно знать о роли «страховых представителей» в охране здоровья граждан Российской Федерации на современном этапе и в перспективе.

Веб-публикация: ЭкспертЗдравСервис и Андрей Таевский

• Вперёд >